Od Bismarcka do Beveridge'a: jak zmiana modelu finansowania uprości system i poprawi leczenie

Sat, 27 Jun 2026 09:00:00 +0200

Spór o pieniądze na zdrowie sprowadza się zwykle do jednego pytania: „o ile podnieść składkę?". To złe pytanie. Prawdziwy wybór jest głębszy i dotyczy modelu finansowania: czy zdrowie ma być opłacane z osobnej składki od pracy (model Bismarcka), czy z budżetu państwa — z podatków płaconych przez wszystkich wedle dochodu (model Beveridge’a). Razem opowiada się za tym drugim. I nie chodzi o ideologię, tylko o trzy konkretne korzyści: lepsze finansowanie, prostszy system i wyższą jakość leczenia.

Dwie tradycje: Bismarck i Beveridge

Państwo opiekuńcze zna dwie szkoły finansowania zdrowia:

Model Bismarcka (Niemcy, 1881). Otto von Bismarck wprowadza pierwsze ubezpieczenia społeczne dla robotników. Finansowanie ze składki od pracy, przez kasy chorych, świadczenia powiązane z zatrudnieniem. Dziś tak działają m.in. Niemcy, Francja, Austria, Belgia.
Model Beveridge’a (Wielka Brytania, 1942). Raport Williama Beveridge’a kładzie fundament pod powszechną ochronę obywatelską finansowaną z podatków ogólnych — państwo gwarantuje opiekę „od kołyski po grób" (NHS rusza w 1948 r.). Dziś tak działają m.in. Wielka Brytania, kraje skandynawskie, Włochy, Hiszpania, Portugalia, Kanada.

Polska deklaruje Bismarcka, ale go nie ma

Formalnie mamy składkę zdrowotną — czyli niby model składkowy. W praktyce polska składka to podatek, tylko nazwany inaczej. Zdradzają to cztery cechy:

Brak indywidualnego konta — składka idzie do wspólnej puli NFZ; nikt nie rozlicza „ile wpłaciłeś, ile ci się należy".
Brak ekwiwalencji świadczeń — dostęp do leczenia ma także dziecko i osoba bez własnego dochodu, niezależnie od historii składkowej. Klasyczne systemy składkowe częściowo też tak robią, ale w Polsce oderwanie świadczenia od wpłaty jest pełne.
Pobiera ją państwowy poborca (ZUS), nie ubezpieczyciel — z egzekucją jak przy podatku.
Stawka jest w rękach polityków — i to dosłownie. Polski Ład w 2022 r. zmienił zasady naliczania „składki" zwykłą ustawą, z dnia na dzień. Gdyby to była realna umowa ubezpieczenia, tak się nie da. Gdy to parametr podatkowy — owszem.

Najmocniej przesądzają o tym punkty 3 i 4: o „składce" decyduje aparat państwa i ustawa, a nie umowa ubezpieczenia.

Skoro więc i tak płacimy de facto podatek, lepiej, żeby był on uczciwy i przejrzysty: liczony od każdego dochodu według tej samej, progresywnej skali — a nie tylko od pensji, z dziurami dla kapitału.

Co daje przejście na model budżetowy

1. Lepiej finansuje

Składka obciąża pracę i omija najzamożniejszych: od dochodu z dywidend, najmu prywatnego czy kapitału nie idzie dziś ani złotówki składki zdrowotnej. Finansowanie z budżetu domyka te dziury — bo na zdrowie składają się wtedy wszystkie dochody wedle zdolności płatniczej, a nie jedna danina od etatu. Teoretycznie bazę można poszerzyć także w modelu składkowym (oskładkować kapitał), ale w praktyce przejście na budżet jest prostszą i trwalszą drogą do objęcia wszystkich dochodów — bez utrzymywania fikcji „ubezpieczenia".

To realna różnica. Polska wydaje publicznie na zdrowie ok. 6,3% PKB — jeden z najniższych poziomów w OECD (średnia ok. 7,1%). Skutek jest taki, że mniej więcej co piąta złotówka wydawana w Polsce na zdrowie wychodzi wprost z kieszeni pacjenta: prywatne wizyty, abonamenty, leki nierefundowane. Bez wystarczającego finansowania publicznego prywatyzacja postępuje sama z siebie — kto ma pieniądze, dokupuje sobie dostęp.

Dane. Udziały % PKB pochodzą z OECD „Health at a Glance" (zestawienie wydatków publicznych i prywatnych). „Co piąta złotówka" to przybliżenie udziału wydatków prywatnych w wydatkach na zdrowie ogółem. Poziom 8% PKB to postulat programowy Razem.

2. Upraszcza system

Dziś pieniądz na zdrowie płynie okrężną drogą: pracownik i pracodawca → ZUS → NFZ → świadczeniodawcy, w gąszczu limitów i ryczałtów. Finansowanie z budżetu znosi ten osobny obieg — zdrowie opłacamy tak jak szkołę, policję czy drogi: z podatków. Mniej biurokracji, jedno źródło, a do tego koniec kombinowania — przestaje się opłacać „optymalizowanie" formy zatrudnienia po to, by płacić na zdrowie mniej. Sama zmiana ma swój koszt organizacyjny, ale jednorazowy — w zamian znika trwały koszt utrzymywania odrębnego poboru składki.

3. Podnosi jakość leczenia

Tu trzeba uczciwie rozdzielić dwie rzeczy: sam model — składka czy budżet — nie przesądza o jakości. Przesądza poziom i organizacja finansowania. Niemcy na składce wydają ok. 11% PKB i mają krótkie kolejki; brytyjski NHS, choć budżetowy, z kolejkami się zmaga. Wniosek nie brzmi więc „budżet równa się krótsze kolejki", tylko: dopiero stabilne, wyższe i przewidywalne finansowanie pozwala odejść od limitów, skracać kolejki i zatrzymać wypychanie pacjentów do prywatnego.

Co daje sam model budżetowy, to powszechność dostępu opłacaną z podatków — norma w Wielkiej Brytanii (od 1948), Australii (Medicare od 1984), Kanadzie czy krajach skandynawskich. A tam, gdzie do powszechności dochodzą realnie wysokie nakłady — jak w Skandynawii — finansowany z podatków system bywa jednym z najlepszych na świecie. To pokazuje kierunek: budżet jest drogą, nie gwarancją; gwarancją jest dopiero pieniądz i dobra organizacja.

To oczywiście nie dzieje się samo: sam strumień pieniędzy nie skróci kolejek bez zmian organizacyjnych. Jak te środki przełożyć na krótszy czas oczekiwania, piszemy tutaj: Jak skrócić kolejki do lekarza. A o tym, że można zwiększyć nakłady bez podnoszenia składki — tu: Finansowanie zdrowia bez podnoszenia składki.

Co proponuje Razem

Finansowanie ochrony zdrowia z budżetu — odejście od logiki „osobnej składki" w stronę modelu budżetowego.
Co najmniej 8% PKB na publiczną ochronę zdrowia.
Leczenie publiczne bez prywatnych opłat — żeby o dostępie decydowała potrzeba, nie zasobność portfela.
Ustawowy próg nakładów na zdrowie, którego nie da się po cichu obciąć w trudniejszym roku.

Konsekwentnie domagamy się zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia.— Marcelina Zawisza (Razem), Puls Medycyny

Skąd na to wziąć pieniądze, nie sięgając po wyższą składkę od pensji? Z realnej progresji podatkowej — wyjaśniamy to w siostrzanym serwisie: Jak progresja podatkowa może sfinansować ochronę zdrowia.

System | Razem naprawi ochronę zdrowia

Od Bismarcka do Beveridge'a: jak zmiana modelu finansowania uprości system i poprawi leczenie

Dwie tradycje: Bismarck i Beveridge

Polska deklaruje Bismarcka, ale go nie ma

Co daje przejście na model budżetowy

1. Lepiej finansuje

2. Upraszcza system

3. Podnosi jakość leczenia

Co proponuje Razem

Źródła i dalsza lektura