Spór o pieniądze na zdrowie sprowadza się zwykle do pytania „o ile podnieść składkę?", tymczasem właściwy wybór jest głębszy i dotyczy modelu finansowania: czy zdrowie ma być opłacane z osobnej składki od pracy (model Bismarcka), czy z budżetu państwa — z podatków płaconych przez wszystkich wedle dochodu (model Beveridge’a). Razem opowiada się za tym drugim, i to z całkiem praktycznych powodów: chodzi o trzy konkretne korzyści — lepsze finansowanie, prostszy system i wyższą jakość leczenia.
Dwie tradycje: Bismarck i Beveridge
Państwo opiekuńcze zna dwie szkoły finansowania zdrowia:
- Model Bismarcka (Niemcy, 1881). Otto von Bismarck wprowadza pierwsze ubezpieczenia społeczne dla robotników. Finansowanie ze składki od pracy, przez kasy chorych, świadczenia powiązane z zatrudnieniem. Dziś tak działają m.in. Niemcy, Francja, Austria, Belgia.
- Model Beveridge’a (Wielka Brytania, 1942). Raport Williama Beveridge’a kładzie fundament pod powszechną ochronę obywatelską finansowaną z podatków ogólnych — państwo gwarantuje opiekę „od kołyski po grób" (NHS rusza w 1948 r.). Dziś tak działają m.in. Wielka Brytania, kraje skandynawskie, Włochy, Hiszpania, Portugalia, Kanada.
Polska deklaruje Bismarcka, ale go nie ma
Formalnie mamy składkę zdrowotną — czyli niby model składkowy. W praktyce polska składka to podatek, tylko nazwany inaczej. Zdradzają to cztery cechy:
- Brak indywidualnego konta — składka idzie do wspólnej puli NFZ; nikt nie rozlicza „ile wpłaciłeś, ile ci się należy".
- Brak ekwiwalencji świadczeń — dostęp do leczenia ma także dziecko i osoba bez własnego dochodu, niezależnie od historii składkowej. Klasyczne systemy składkowe częściowo też tak robią, ale w Polsce oderwanie świadczenia od wpłaty jest pełne.
- Pobiera ją państwowy poborca (ZUS), nie ubezpieczyciel — z egzekucją jak przy podatku.
- Stawka jest w rękach polityków — i to dosłownie. Polski Ład w 2022 r. zmienił zasady naliczania „składki" zwykłą ustawą, z dnia na dzień. Gdyby to była realna umowa ubezpieczenia, tak się nie da. Gdy to parametr podatkowy — owszem.
Najmocniej przesądzają o tym punkty 3 i 4: o „składce" decyduje aparat państwa i ustawa, a nie umowa ubezpieczenia.
Skoro więc i tak płacimy de facto podatek, lepiej, żeby był on uczciwy i przejrzysty: liczony od każdego dochodu według tej samej, progresywnej skali — a nie tylko od pensji, z dziurami dla kapitału. Ten sam argument — że składka jest podatkiem, tyle że regresywnym — rozwija Adam Jura-Czarnecki: Składka zdrowotna to podatek. Tyle że regresywny.
Co daje przejście na model budżetowy
1. Lepiej finansuje
Składka obciąża pracę i omija najzamożniejszych: od dochodu z dywidend, najmu prywatnego czy kapitału nie idzie dziś ani złotówki składki zdrowotnej. Finansowanie z budżetu domyka te dziury — bo na zdrowie składają się wtedy wszystkie dochody wedle zdolności płatniczej, a nie jedna danina od etatu. Teoretycznie bazę można poszerzyć także w modelu składkowym (oskładkować kapitał), ale w praktyce przejście na budżet jest prostszą i trwalszą drogą do objęcia wszystkich dochodów — bez utrzymywania fikcji „ubezpieczenia".
To realna różnica. Polska wydaje publicznie na zdrowie ok. 6,3% PKB — jeden z najniższych poziomów w OECD (średnia ok. 7,1%). Skutek jest taki, że mniej więcej co piąta złotówka wydawana w Polsce na zdrowie wychodzi wprost z kieszeni pacjenta: prywatne wizyty, abonamenty, leki nierefundowane. Bez wystarczającego finansowania publicznego prywatyzacja postępuje sama z siebie — kto ma pieniądze, dokupuje sobie dostęp.
2. Upraszcza system
Dziś pieniądz na zdrowie płynie okrężną drogą: pracownik i pracodawca → ZUS → NFZ → świadczeniodawcy, w gąszczu limitów i ryczałtów. Finansowanie z budżetu znosi ten osobny obieg — zdrowie opłacamy tak jak szkołę, policję czy drogi: z podatków. Mniej biurokracji, jedno źródło, a do tego koniec kombinowania — przestaje się opłacać „optymalizowanie" formy zatrudnienia po to, by płacić na zdrowie mniej. Sama zmiana ma swój koszt organizacyjny, ale jednorazowy — w zamian znika trwały koszt utrzymywania odrębnego poboru składki.
3. Podnosi jakość leczenia
Tu trzeba uczciwie rozdzielić dwie rzeczy: sam model — składka czy budżet — nie przesądza o jakości. Przesądza poziom i organizacja finansowania. Niemcy na składce wydają ok. 11% PKB i mają krótkie kolejki; brytyjski NHS, choć budżetowy, z kolejkami się zmaga. Wniosek nie brzmi więc „budżet równa się krótsze kolejki". Kolejki skraca dopiero stabilne, wyższe i przewidywalne finansowanie, które pozwala odejść od limitów i zatrzymać wypychanie pacjentów do prywatnego.
Co daje sam model budżetowy, to powszechność dostępu opłacaną z podatków — norma w Wielkiej Brytanii (od 1948), Australii (Medicare od 1984), Kanadzie czy krajach skandynawskich. A tam, gdzie do powszechności dochodzą realnie wysokie nakłady — jak w Skandynawii — finansowany z podatków system bywa jednym z najlepszych na świecie. To pokazuje kierunek: budżet jest drogą, nie gwarancją; gwarancją jest dopiero pieniądz i dobra organizacja.
To oczywiście nie dzieje się samo: sam strumień pieniędzy nie skróci kolejek bez zmian organizacyjnych. Jak te środki przełożyć na krótszy czas oczekiwania, piszemy tutaj: Jak skrócić kolejki do lekarza. A o tym, że można zwiększyć nakłady bez podnoszenia składki — tu: Finansowanie zdrowia bez podnoszenia składki.
Co proponuje Razem
- Finansowanie ochrony zdrowia z budżetu — odejście od logiki „osobnej składki" w stronę modelu budżetowego.
- Co najmniej 8% PKB na publiczną ochronę zdrowia.
- Leczenie publiczne bez barier finansowych — o dostępie decyduje potrzeba, nie zasobność portfela (jedyną odpłatnością symboliczna opłata za realizację recepty).
- Ustawowy próg nakładów na zdrowie, którego nie da się po cichu obciąć w trudniejszym roku.
Konsekwentnie domagamy się zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia.— Marcelina Zawisza (Razem), Puls Medycyny
Skąd na to wziąć pieniądze, nie sięgając po wyższą składkę od pensji? Z realnej progresji podatkowej — wyjaśniamy to w siostrzanym serwisie: Jak progresja podatkowa może sfinansować ochronę zdrowia.
Źródła i dalsza lektura
- Partia Razem — „Zdrowie ponad zyski" (deklaracja programowa)
- OECD — Health at a Glance 2025: Poland (nakłady publiczne i prywatne na zdrowie)
- William Beveridge — „Social Insurance and Allied Services" (1942), UK Parliament
- Cuadrado i in. (2019) — modele finansowania zdrowia, Health Policy
- Polski Ład — ustawa z 29 października 2021 r. (Dz.U. 2021 poz. 2105)
- Adam Jura-Czarnecki — Składka zdrowotna to podatek. Tyle że regresywny
- Puls Medycyny — Marcelina Zawisza (Razem) o nakładach na ochronę zdrowia
- PAP — program Zandberga: 8 proc. PKB na zdrowie